Форма заявления на возврат средств

В Общество с ограниченной ответственностью «ИТ Парк РУС»
Адрес: 299053, г. Севастополь, ул. Руднева, зд. 41, офис А1-1

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________________ (ФИО заявителя), паспорт серия ______ № _________, прошу вернуть мне денежные средства в размере ________________________ (сумма цифрами) ____________________________________________________________________ (сумма прописью), уплаченные за билеты:  

Название мероприятия: _______________________________________________________________
Номер Заказа: _____________________    Дата Заказа: ____________________________
Электронный адрес, который был указан при заказе Билета: ______________________

в связи с (указать причину возврата) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Оплата билетов была произведена за безналичный расчет.

Прошу вернуть денежные средства (выбрать нужное):

☐по реквизитам счёта банковской карты, с которой производилась оплата заказа
___________________ (указать последние четыре цифры банковской карты)

С Правилами возврата билетов, размещенными по адресу: https://itfest.itpark.ru/offer-itparkfest, ознакомлен(-а) и согласен(-на).

Дата: «__» _______________ 20___ г.